MAYA
HISTORIA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Rada Niñez Res Edad: 52 años Estado Civil: Soltero Sexo: Masculino C.I.: 2637423 C.P. Dirección: Calle departamento Pando #824 Teléfono: 705 85080 Procedencia: La Paz Ocupación: Técnico en Informática Grado de Instrucción: Técnico Superior Nombre del familiar más cercano: Josefina Armer Teléfono: 775 48 161 Disponibilidad de tiempo:
Mañana Horas:
Tardes Horas: 14:00-18:00

ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mamá (Diabetes II)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
¿Fue sometido a intervenciones quirúrgicas? NO ¿Está actualmente en tratamiento médico? SÍ - Losartán ¿Toma algún medicamento actualmente? SÍ - Losartán ¿Tuvo alguna vez reacción inusitada a la anestesia local? NO ¿Posterior a heridas o exodoncias tuvo hemorragias? NO ¿Los cortes y heridas tardan en cicatrizar ahora más que antes?¿Presentó alergia o le dijeron que no tome algún medicamento? NO ¿Sufre desmayos con frecuencia? NO ¿Está embarazada? NO Tiempo de Gestación: Fecha UPM:
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Cardiovasculares:Fiebre reumática:Diabetes:Alergia:Hepatitis A:Hepatitis B:Enf. Venéreas:T.B.C.:Hemofilia:Enfermedades de la infancia:Reumatismo articular:Hipertensión arterial:SIDA:Sífilis:Otros:
Especificaciones: Hipertensión arterial no controlada
HÁBITOS O COSTUMBRES
Respiración Bucal:Usa chupón:Uso de biberón:Succión de dedo:Onicofagia:Bruxismo:Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
(Dieta, vivienda, sueño, deporte, hábitos)
Fuma: NO Mastica Coca: NO Frecuencia: Otros: Fecha de la última visita odontológica: hace 7 meses Tipo de tratamiento recibido: Operatoria

SE EFECTUARÁ INTERCONSULTA MÉDICA
Sí:No:

MOTIVO DE CONSULTA
"Quiero que me revisen y me curen todos mis dientes"

ANAMNESIS PRESENTE O PRÓXIMA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente requiere revisión integral con piezas dentarias sintomáticas al momento, presencia de procesos cariosos y posterior tratamiento respectivo para valoración de urgencia.

HÁBITOS DE HIGIENE ORAL
¿Usa cepillo y pasta dental?Frecuencia: 2 veces al día Técnica: Mixta ¿Se cepilla la lengua?¿Usa hilo dental? NO ¿Recibió Flúor?¿Cuándo? Vía de Administración: ¿Usa mondadientes o escarbadientes? NO

SIGNOS VITALES
P.S.A.: 150/100 mmHg Pulso: 79 PPM Temperatura bucal: Normal Frecuencia respiratoria: 19 RPM

Firma del Paciente: ________________________ Firma del Odontólogo: ________________________ Fecha: ________________________
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